ЭкоДом

Мир сегодня  оказался в положении, когда эпидемии вновь бесконтрольно распространяются по земному шару, но на этот раз с беспрецедентной скоростью, как следствие современных условий жизни, включая глобализацию, которая способствует быстрому распространению инфекционных агентов в мире. По словам лауреата нобелевской премии Joshua Lederberg “для инфекции не существует национальных границ, и мы дорого заплатим, если будем игнорировать тление инфекции повсюду” [34]. В борьбе между людьми и патогенными микробами неусыпная бдительность – цена выживания.

По данным ВОЗ на долю инфекционных болезней по-прежнему приходится 24.7% всех смертей в мире, а в развивающихся странах,  где   здравоохранение  слабо финансируется, этот показатель возрастает до 45%. У детей смертность от инфекционных заболеваний достигает 63% от всех детских смертельных случаев и 48% - это преждевременные смерти.  Причинами большинства этих смертей являются  такие эпидемические инфекционные заболевания,  как холера, менингококковая инфекция и корь. Холера вновь регистрируется в некоторых странах Латинской Америке, где она отсутствовала в течение более 100 лет.  В 1998 году в ВОЗ поступила информация о более 300.000 случаях этого заболевания. Многочисленные вспышки менингококовой инфекции отмечаются в Африканском регионе, в 1997-98 годах было зарегистрировано 300.000 случаев менингита и умерло 35.000 человек. Эпидемии продолжаются, за последние месяцы уже этого года в Буркиния Фасо зарегистрировано 1163 случаев заболевания с 216 летальными исходами, в Эфиопии 1834 случая с 102 летальными исходами [25, 16,42]. О новых или повторно выявленных инфекционных заболеваниях   сейчас докладывается со скоростью примерно одно в год и уже более тридцати новых инфекций были открыты с начала семидесятых годов  (Табл. 1) [34].

Таблица  1. Патогенные микроорганизмы и инфекционные заболевания, впервые выявленные с 1973 года.

Инфекционные заболевания вторгаются в новые страны и континенты либо с помощью насекомых, либо животных, которые являются их носителями. Поэтому  иногда достаточно трудно или даже  невозможно их контролировать. Так произошло  с лихорадкой Западного Нила,  которая впервые появилась на Американском континенте в 1999 году,  и теперь  уже прочно на нем закрепилась и распространилась. В последние годы эпизоотическая активность лихорадки Западного Нила особенно выражена на юго-востоке США (Рис.1) [48].

Подобный пример зарегистрирован и с лихорадкой Рифт Валли, которая в 2000 году впервые пересекла Красное море из Восточной Африки на Аравийский полуостров.  На 19 октября 2000 года в республике в четырех провинциях государства Йемен  было зарегистрировано 653 подтвержденных случая  заболевания, включая 80 летальных исходов. В провинции Дамар это заболевание отмечалось у животных (Рис.2). Хотя заболевание ограничивалось северо-западными районами страны, но появляются  данные о трансмиссии этого заболевания на юго-запад. ВОЗ считает необходимым выделение 975.000 долларов для осуществления контроля и предотвращение распространения этого заболевания в Йемене [22].

За последние два года неожиданные вспышки относительно новых или ранее редких заболеваний заставали врасплох жителей каждого из континентов планеты. Болезнь легионеров и лептоспироз в Австралии, новый вариант синдрома Крейцфелд-Якоба в Европе, лихорадка Ласса, желтая лихорадка, хантавирус, криптококк и E/coli 0157 в США и некоторые другие примеры. Перед лицом такого мобильного, микроскопического и легко маскирующегося врага национальные границы становятся легко проницаемыми. Вспышка заболевания в любом месте земного шара может рассматриваться как угроза для любого другого региона [29].

Вспышка геморрагической лихорадки Эбола в Заире в 1995 году стала драматическим напоминанием о необходимости постоянной бдительности перед лицом возникающих инфекций. Хотя вспышка ограничилась сравнительно небольшим числом заболевших – 316 человек, свыше трех четвертей из них умерли. Около третьей части погибших были работниками больниц, они заразились через контакты с кровью или жидкостью больных. Двумя годами позже возникла небольшая вспышка в Габоне, из  58 случаев заболевания 43 были летальными [50]. Недавно это заболевание вновь напомнило о себе, 11 декабря 2001 в ВОЗ было доложено о 12 подтвержденных случаях  лихорадки Эбола в одной из провинций Габона с 10 летальными исходами[23].  По последним данным в Габоне зарегистрировано уже  57 подтвержденных случаев заболевания с 48 летальными исходами и в Конго – 20 случаев с 12 летальными исходами [42]. Как известно, геморрагическая лихорадка Эбола - одно из самых вирулентных инфекционных заболеваний, известных медицинской науке в настоящее время и пока не существует каких-либо способов лечения этого заболевания или вакцин, способных обеспечить  защиту. Смертность от лихорадки Эбола составляет 50-90%[50].

Настораживающим фактором стало появление в Африканском регионе вспышек оспы обезьян. Только в октябре   2001 года в Конго было зарегистрировано 85 случаев, из которых 7 были летальными [42].

В последние десятилетия драматически возросло повсеместное распространение лихорадки денге, которая возникла  в Юго-Восточной Азии в 50-ые годы. Это заболевание является теперь эндемичным более чем в 100 странах Америки, Африки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Западных областей Тихого океана. Число случаев  этого заболевания к настоящему времени возросло в четыре раза с беспрецедентным  количеством смертельной  геморрагической формы (рис.3).[18].  В августе предыдущего года президент Венесуэлы объявил о национальном  бедствии в стране, где произошло более чем  двукратное увеличение  случаев заболевания лихорадкой денге, по  сравнению с предыдущим годом. Эта эпидемия унесла жизни  более 600 человек [29, 25].

На территории Юго-Восточной Азии и западных областей Тихого океана за последние шесть лет вновь отмечено появление повторных и ряда новых зоонозных и арбовирусных заболеваний (Рис 4). Среди них вирусы  японского энцефалита, леса Barmah, Росс Ривер и Чикунгунья. Большая часть появившихся вирусов были зоонозными,  в передачу которых   были вовлечены плодоядные летучие мыши и отдельные виды летающих лис, как вероятных их природных хозяев. Первым из этих вновь появившихся агентов заболеваний был вирус Hendra, формально называемый лошадиным морбилливирусом. За этим последовали вспышки, вызываемые вирусом, ассоциированным с бешенством (Australian bat lyssavirus), и вирусом, ассоциированным с мертворождениями и уродствами у свиней (Menangle virus).  Вирус  Nipah стал причиной вспышек фатальной пневмонии у свиней и энцефалита у людей  на островах Малайского архипелага. И совсем недавно от летающих лис был выделен вирус Tioman, однако, пока не установлено его связи с какими-нибудь заболеваниями у животных и людей. Из незоонозных вирусов наиболее значимыми для этих районов оказались энтеровирус 71 и HIV[36].

По мнению специалистов регион Юго-Восточной является потенциально опасным в плане возникновения новых вариантов вируса гриппа, способных вызвать крупные эпидемии с высокой смертностью, подобных эпидемии испанского гриппа   1918-1919 гг.  Такое опасение появилось в 1997-98 годах, когда у людей было отмечено внезапное появление штаммов вируса гриппа,  ранее регистрируемые, соответственно, только среди птиц и свиней. (Рис. 4)  [30, 45,47]. В мае 2001 года в этом регионе вновь была  зарегистрирована вспышка  гриппа у птиц, продаваемых на рынках Гонконга, которая, как оказалось, была вызвана вирусом гриппа А, подтипа H5N1. Однако эти вновь выделенные от птиц  штаммы генетически отличались от  вируса H5N1, который в 1997 году  вызвал в этом регионе вспышку заболевания у людей. В феврале 2002 года вспышки гриппа у птиц повторились на некоторых фермах Гонконга. Обе вспышки гриппозной инфекции у птиц сопровождались большим количеством летальных исходов, но случаи заболевания среди людей пока не  были зарегистрированы [32].

Из всех инфекционных заболеваний, впервые выявленных в XX веке, самое глубокое влияние на заболевание и смертность среди людей оказал синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). За последние 50-100 лет вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), ранее распространенный, главным образом, среди грязных мангобеев (ВИЧ-2) и шимпанзе (ВИЧ-1) , если не исключительно среди них, стал этиологическим агентом мировой пандемии. Сейчас ВИЧ/СПИД распространился  в масштабах, угрожающих безопасности во всем  мире. В Африке распространяющаяся эпидемия СПИДа стала причиной высокой заболеваемости и смертности населения и значительно снизила  прогнозируемую среднюю продолжительность жизни. Насколько известно, СПИД, вызываемый ВИЧ, всегда приводит к смертельному исходу, даже при эффективной терапии. Число умерших от СПИДа во всем мире уже достигло к настоящему времени 16 млн. человек [16, 35].

По данным ВОЗ, с момента начала эпидемии СПИДа вирусом ВИЧ было инфицировано более чем 60 млн. человек. По количеству летальных случаев  это заболевание занимает сейчас четвертое место в мире. К концу 2001 года во всем мире уже  40 млн. человек являются вирусоносителями (Табл. 2) [26]. Во многих  развивающихся странах  большая часть вновь  инфицированных  -  это молодые люди, и особенно уязвимы девушки. Около 1/3 людей, живущих со СПИД, имеют возраст от 15 до 24 лет  и большинство из них не знают, что они носители вируса.   Многие миллионы человек  либо ничего не знают о ВИЧ,  либо так мало знают, что не способны защитить себя от заболевания [14].

Очень напряженная эпидемиологическая обстановка по ВИЧ-инфекции и в России, где нестабильность политической и экономической обстановки последних 10 лет внесло существенные коррективы в процесс распространения этой инфекции. В  1999 году в России было зарегистрировано 15.674 новых случаев заболевания, что в 3.9 раза превысило показатели 1998 года. Более 90% из них составляли лица, употребляющие наркотики внутривенно. Тенденция роста ВИЧ-инфекции сохраняется. За 12 мес. 2001 г. зарегистрировано уже 70.602 случаев, в том числе  580 случаев отмечено у детей, что на 51.9% больше, чем в 2000 году.  Наиболее неблагополучными по ВИЧ-инфек­ции, где показатель значительно превышает средний по Федерации (48,3), являются г. Санкт-Петербург – 234.3 на 100 тыс., Ханты-Мансийский автономный округ – 197.2; Свердловская – 166.0; Тюменская – 144.9; Ульяновская – 124.8 и Ленин­градская (115.0) области [3,11, 13]. Следует полагать, что представленная выше статистика по ВИЧ-заболеванию в силу ряда причин недостаточно полно отражает истинную ситуацию в России.

Высказываемые различными специалистами предположения относительно перспектив с ВИЧ-инфекцией на планете пока далеки от оптимизма. Прогноз, полученный на основании статистических данных ВОЗ о современной динамике распространения ВИЧ-инфекции и их математической обработки, показывает,  что в случае, если эффективный способ борьбы с ВИЧ-инфекцией не будет найден в ближайшее время,  пандемия  последовательно охватит все страны мира и в  2030-2075  годах  достигнет максимума. Прирост населения  всех стран замедлится, а затем станет быстро снижаться (Рис. 5).Предполагается, что математическое ожидание ошибки прогноза не должно быть больше 15-18% [6].

Заболевания ВИЧ-инфекцией,  вместе с туберкулезом и малярией, дают более половины случаев смертности от всех инфекционных заболеваний в мире [31].

Ежегодно в мире регистрируется свыше 300 млн. случаев заболевания малярией, поражающей в основном бедные слои населения. Заболевание распространено, главным образом, в Латинской Америке, Африке и некоторых странах Юго-Восточной Азии (Рис. 6). Около 1 млн. человек умирает ежегодно, большую  часть из этого составляют дети в Африке. Проблема продолжает осложняться из-за появления лекарственно-устойчивых популяций паразитов, а также изменений условий окружающей среды и перемещения людей [19].

Ведущей причиной смертности по всему миру остается туберкулез, что обусловлено способностью  его возбудителя, Mycobacterium tuberculosis,  адаптироваться к широкому ряду условий как внутри человека-хозяина, так и за его пределами. Остановить чрезмерное распространение туберкулеза в мире одна из основных задач текущего времени. Установлено, что ежегодные экономические потери от туберкулеза составляют 12 биллионов долларов, каждый год в среднем 3-4 месяца рабочего времени потеряны по причине туберкулеза. Ежегодно у  8 млн. людей развивается активная форма туберкулеза, и каждые пятнадцать секунд в мире кто-то умирает от него [24]. Туберкулез распространен повсеместно, наибольшая скорость распространения этого заболевания отмечена в Евро-Азиатском регионе и ряде стран Африки, где наблюдается социально-экономическая напряженность (Рис. 7) [19].

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости  туберкулезом в России резко осложнилась с начала 90-х годов и  уровень заболеваемости туберкулезом сейчас соответствует  уровню конца  60-х годов. Такое катастрофическое неблагополучие по туберкулёзу в России обусловлено  как превалирующим циркулированием лекарственно-устойчивых штаммов Mycobacterium tuberculosis (рис. 8), так и сохранением сложных социально-экономических условий. Картина заболеваемости туберкулезом на конец 1998 года отражена на рис. 8 [13].

Напряженность ситуации сохраняется. По данным Госсанэпиднадзора заболеваемость туберкулезом в  1999 году  составила 61.4,  в 2000 году – 68.57. на 100 тыс. населения. И только в 2001 году отмечено очень незначительное снижение заболеваемости  (на 1, 4 %.) и составила 67.64 на 100 тыс. населения. Это незначительное снижение отмечено впервые с начала 90-х годов (Web-Атлас, 1998; ФЦГСН, 2002). Возможно, это связано с дополнительным инвестированием программ по борьбе с туберкулезом.  В 1999 году  в России на борьбу с туберкулезом было потрачено  более 4 млрд. долларов [29].

На основании исследования образцов Mycobacterium tuberculosis, собранных от вновь инфицированных больных из разных регионов планеты построена диаграмма, отражающая степень распространения лекарственно-устойчивых штаммов (Рис. 9). Диаграмма показывает, что скорость распространения туберкулеза по регионам планеты находится в прямой зависимости от скорости распространения  лекарственно-устойчивых популяций Mycobacterium tuberculosis. (Рис. 7, 9) [19].

Разнообразие штаммов Mycobacterium tuberculosis, циркулирующих по всему миру, наглядно продемонстрировано на филогенетическом древе, который объединяет в себя 3.319 типированных с помощью олигонуклеотидов образцов Mycobacterium tuberculosis, собранных в 47 странах (Рис. 10) [46].

Не менее остро стоит проблема с заболеванием вирусным гепатитом С, который также распространен в той или иной степени практически повсеместно (Рис. 9). Вирус гепатита С (HCV) был открыт в 1989 году, но проник в человеческую популяцию, как предполагается,  около 300 лет назад и в настоящее время представляет серьезную угрозу здоровью людей. По данным ВОЗ повсеместно около 170 млн. людей во всем мире инфицированы гепатитом С и каждый год к ним добавляется от 3 до 4 млн. вновь инфицированных [27].. Только в США ежегодно от  гепатита С  умирает 10.000 человек [27, 44].

По другим данным количество инфицированных вирусом гепатита С в мире в три раза превышает количество инфицированных ВИЧ. Ожидается, что в начале XXI столетия число людей, умерших от гепатита С, будет больше, чем число умерших от ВИЧ-инфекции. Высокая скорость мутации этого РНК-вируса и его быстрая эволюция являются причиной чрезвычайной неоднородности гепатита С в человеческой популяции. Природные свойства этого вируса усиливаются существующими для этого заболевания факторами риска, среди которых внутривенное введение лекарств и наркотиков, переливание крови и ее препаратов, гемодиализ, татуировка, сексуальное поведение с высоким риском заражения, пересадка органов от ВГС-положительных доноров и несоблюдение санитарно-гигиенических норм в медицинских учреждениях  (Рис. 12) [33,44].

Диагностика гепатита С в России началась на 4 года позже, чем в развитых странах мира из-за отсутствия тест-систем. Их появление дало неутешительную статистику. В 1994 г. число больных гепатитом С в России составляло 3,2 на 100 000 населения, что уже тогда превышало уровень многих стран.  За последние пять лет заболеваемость гепатитом С  угрожающе растет. Каждый год число больных гепатитом С практически удваивается. По данным Госкомстата России в 2001 году уровень заболеваемости гепатитом С составил уже 16.51случая на 100 000 населения (в 2000 году – 20.73, в 1999г. –19.3) [1]. На территории бывшего Советского Союза чаще всего гепатит С встречается в республиках Средней Азии и в Молдове (5-10%).  Группы эпидемического риска подобны тем, что имеются и в других странах (Рис. 12).

В России в последние годы наблюдается активизация природно-очаговых заболеваний, среди которых клещевой энцефалит и геморрагические лихорадки, которые можно рассматривать как примеры возникающих инфекций для России. Расширение природно-очаговых заболеваний по мнению специалистов связано с проявлением повсеместной активизации очагов трансмиссивных инфекционных заболеваний, что обусловлено как с природными, так и с социальными факторами. Наиболее крупные очаги конго-крымской геморрагической лихорадки (ККГЛ) в последние годы отмечались в Южном федеральном округе России. Вспышки этого заболевания в последние три года были зарегистрированы также в Косово (Албания), Афганистане и  Пакистане (Табл. 3) [20].

Более чем трехкратное увеличение зарегистрировано для лихорадки Ку, также относящейся к природно-очаговым заболеваниям. Рост заболеваемости лихорадкой Ку произошел в Астраханской области, где зарегистрировано 158 случаев (85,8% от общего числа случаев, зарегистрирован­ных в целом по Российской Федерации) и Волгоградской области – 17 случаев [3,11].

Сохраняет тенденцию к росту и клещевой энцефалит, являющийся типичным примером возникающей инфекции для России.  В  2001 заболеваемость  клещевым энцефалитом увеличилась на 8.7 % по сравнению с 2000 годом.  Наряду с клещевым энцефалитом в России, за последние годы наблюдается рост заболеваемости боррелиозом или болезнью Лайма, которая передается человеку также через иксодовых клещей. В предыдущий год этот рост составлял около 1%. [11, 13].

Остается  неблагополучной эпидемиологическая обстановка по бешенству. За 12 мес. 2001 г. зарегистрировано 22 случая заболевания этой инфекцией, за анало­гичный период 2000 г. – 7 случаев. Как известно, для человека это заболевание имеет 100% летальность. Заболеваемость бешенством имела место в Республике Северная Осетия (6 ), республике Дагестан(4), Смоленской(3), Брянской (2) и по одному случаю в Московской, Волгоградской, Ростовской, Новоси­бирской, Астраханской областях,  Республике Ингушетия и Краснодарском крае [3, 11].

В начале века заболеваемость сибирской язвой в России носила массовый характер. В период с 1901 по 1910 гг. в России эта тяжелая инфекция ежегодно поражала более 16 тыс. человек и 75 тыс. сельскохозяйственных животных. В настоящее время заболеваемость носит спорадический характер с отдельными групповыми вспышками. В прошедший год отмечено снижение случаев этого заболевания в 2.2 раза. Однако ветеринарная и санитарно-эпидемиологическая службы оценивают эпизоотологическую и эпидемиологическую ситуацию по сибирской язве как напряженную [3, 11].

Каждое из проанализированных выше заболеваний потенциально опасны в плане их использования в биотеррористических целях.  В развитых странах они представляют опасность в силу отсутствия естественного иммунитета, как в популяциях животных, так и в человеческой популяции, что позволить им беспрепятственно распространиться на новой для них территории. Для развивающихся стран это усугубляется ещё и тем, что население этих стран имеет значительно более сниженный иммунный статус по сравнению с развитыми странами, что дополняется неблагоприятными экологическими и социальными факторами.